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Patologias e Cirurgias

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

A incidência de lesões do LCA tem aumentado nos últimos anos, ou ao menos o seu diagnostico. O melhor conhecimento da anatomia e da função articular do joelho, acompanhado dos avanços na área de imagem, tem proporcionado uma maior precisão no diagnostico das lesões deste ligamento, bem como em sua terapêutica.

Trata-se de lesão muito freqüente, que hoje resulta em grande número de cirurgia para a sua reconstrução.

Os avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho fizeram com que as técnicas cirúrgicas fossem aprimoradas de modo a obter resultados muito melhores, quando comparados com anos anteriores. Talvez alguns fatores responsáveis por isto possam ser o melhor conhecimento dos pontos isométricos da fixação do enxerto, maneiras mais apropriadas para a fixação do neoligamento, assim como um protocolo de reabilitação mais acelerado.

ligamentoO ligamento (LCA) é composto por duas bandas, a antero medial (AM)e a postero lateral (PL), que se originam da parte posterior da face medial do côndilo femoral medial e se insere no platô tibial, na zona lateral e espinha "tibial" medial. A inserção tibial é mais forte (base mais larga) que a femoral, sendo nesta última a ocorrência da maioria das rupturas.

A maioria das lesões ocorre nos pacientes masculinos entre a segunda e terceira década. Os esportes mais frequentemente envolvidos são o futebol, esqui, basquete e vôlei, onde acontece desaceleração súbita associado a movimentos de giro sobre o pé fixo. Geralmente não há um contato direto no momento da lesão.

O paciente pode sentir um "deslocamento e recolocação" na articulação, podendo ouvir um “clunck”. No pós entorse imediato poderá ter um quadro de dor e derrame articular importante.

DIAGNÓSTICO

Além da valorização da história do paciente, o ortopedista irá proceder a um exame físico e solicitar os exames necessários.

No exame será verificada a presença ou não de derrame articular e serão realizados exames específicos para avaliar a integridade do LCA.

Os testes serão o estático (conhecido como gaveta e Lachman), em que será forçada a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur; e os dinâmicos, que testam o movimento da Pivot do joelho (como o Dejur).

Alguns diagnósticos podem ser mais difíceis, isto porque pode ocorrer a ruptura parcial do ligamento( de uma das bandas) ou o coto do LCA rompido cair e se aderir no ligamento cruzado posterior, dando uma falsa impressão de integridade do LCA.

Demais exames são realizados para verificar a existência de lesões associadas como meniscais, de ligamentos colaterais, ligamento cruzado posterior e ponto do ângulo posterior lateral.

ligamentoQuanto à exames de imagem, inicialmente será feito um Rx para descartar alguma fratura. A partir daí o exame de eleição será a Ressonância Magnética. Esta além de ter uma acurasse de 95 à 100% na investigação do LCA, também é importante para avaliar a existência de lesões meniscais, cartilagíneas e de outros ligamentos em associação.

TRATAMENTO

A decisão quanto ao tipo de tratamento que será realizado passa por uma discussão de alguns pontos importantes, entre o paciente e seu Ortopedista. Fatores como a idade do paciente, seu nível de atividade física, a existência ou não de outras lesões associadas, as expectativas futuras do paciente e o entendimento da patologia e de suas repercussões futuras, são importantes ao se decidir sobre indicar ou não uma reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior.

Deve ser informado ao paciente que um joelho com a deficiência do LCA desenvolverá falseio de repetição, em uma fase inicial durante movimentos específicos (no esporte) e com o passar do tempo até mesmo em atividades do dia-a-dia. Esta instabilidade articular irá acarretar ou até mesmo agravar lesões meniscais ou cartilagíneas já existentes, podendo levar a um joelho doloroso e que irá desenvolver um processo degenerativo (osteoartrose) em uma idade mais precoce do que a esperada.

CONSERVADOR

O paciente passara por um período inicial de imobilização relativa com um brace (e a ajuda de muletas, talvez), para o alivio da dor.

A utilização de medicamentos analgésicos e de gelo é interessante na fase aguda. Deve-se então iniciar com um trabalho de fisioterapia, em um primeiro momento para analgesia e ganho de mobilidade articular. Em seguida ele realizara treino de marcha e evoluirá para exercícios de reequilibrio muscular. A próxima etapa será encaminhá-lo para academia com trabalho especifico e orientado pelo medico.

CIRÚRGICO

Naqueles que a opção é cirúrgica, a decisão quanto à época ideal para a reconstrução é importante. Hoje se sabe que não há um número específico de dias para se aguardar. O critério mais importante para a indicação cirúrgica, e que influencia o resultado de uma cirurgia, é que este joelho esteja com o ângulo de mobilidade articular completo (incluindo hiperextensão total). Só então deve ser indicada a cirurgia.

Na cirurgia de reconstrução do LCA devemos obter um enxerto de tecido, do próprio paciente, para que se proceda à reconstrução. Os três enxertos mais utilizados são do tendão patelar, dos tendões flexores e o tendão quadricipital.

O procedimento poderá ser realizado de forma aberta ou por vídeoartroscopia, sendo que por vídeo torna-se menos agressivo para a articulação, levando a um menor tempo de internação e uma reabilitação mais facilitada.

A fixação do enxerto é feita por parafusos na porção proximal (femoral) e distal (tibial). Existem várias opções de materiais (parafusos) a serem utilizados, mas esta decisão, a escolha dentre os diversos tipos possíveis, será do seu médico. O ortopedista levará em consideração fatores como o tipo do enxerto que será utilizado, assim como o seu conhecimento e experiência cirúrgica com cada material, para então fazer sua escolha.

O protocolo de reabilitação e retorno ao esporte poderá ser de 6-9 e 12 meses, mas isto será discutido em outra secção do site.

PREFERÊNCIA DO AUTOR.

Tenho realizado a reconstrução com tendões flexores, totalmente por vídeoartroscopia e com protocolo de reabilitação de seis meses. Os cuidados pós-operatórios e as expectativas na reabilitação também estão em outra parte do site (Cuidados Operatórios e Reabilitação).

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| Dr. Marcelo Garzella Ortopedia & Traumatologia | Rua Barão do Rio Branco, 53 - sala 01 - Ijuí/RS - (55) 3332.6661